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Inscription Modules CPRP
Inscription cours de sécurité
mODULE 1 / 2 / 3 & Examen en blanc
Dates
Module 1 - sur demande
Module 2 - sur demande
Module 3 - sur demande
Examen en blanc - sur demande
Nom et Prénom
*
(de la personne qui participe au cours)
First Name
Last Name
Date de naissance
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(ATTENTION : Mois/Jour/Année)
MM
DD
YYYY
Représentant légal
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Adresse 1
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Rue et No
Adresse 2
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NPA et Localité
Email
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No de téléphone
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Numéro de téléphone d'urgence
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Informations Taille
*
Merci d'indiquer votre taille en cm (ce n'est pas pour vos vêtements, mais pour définir quelle moto on va vous mettre à disposition :-))
Etes-vous déjà venu au CPRP
*
oui
non
Avez-vous déjà conduit un deux-roues
oui
non
Si oui, depuis combien de temps ?
Quel genre de deux-roues :
vélo
vélomoteur
scooter
moto
Type de pratique :
loisir
route
tout-terrain
piste
Maîtrisez-vous les commandes d'un deux-roues à basse vitesse :
très bien
bien
moyen
pas du tout
Avez-vous des problèmes de santé connus liés à la conduite
*
oui
non
Si oui, lesquels :
Disposez-vous d'une moto pour le module 3 et examen en blanc ?
oui
non
Si vous disposez d'une moto, merci d'indiquer le type et la marque de votre moto
Etes-vous en possession d'un permis
oui
non
Si oui, lequel
A
A1
Elève conducteur
Date d'émission et date d'échéance
No Faber
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